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L’artrosi è una malattia degenerativa ad andamento progressivo che coinvolge l’intera articolazione. Sebbene meno frequente rispetto all’artrosi dell’anca o del ginocchio, l’artrosi della spalla o artrosi gleno-omerale interessa più del 30% dei soggetti al di sopra dei 60 anni. La prevalenza di questa patologia aumenta con l’aumentare dell’età e le donne sono più frequentemente colpite rispetto agli uomini. Diversi sono i fattori implicati nello sviluppo del processo artrosico. Assieme all’età ed ai microtraumatismi ripetuti, sembrano giocare un ruolo importante anche fattori genetici, ormonali e metabolici.

In generale è possibile distinguere un’artrosi primaria ed un’artrosi secondaria.

L’artrosi primaria è diagnosticata quando non è presente alcuna causa apparente che possa giustificare lo sviluppo del processo artrosico.

L’artrosi secondaria si sviluppa invece come conseguenza di una o più patologie che hanno alterato, da un punto di vista meccanico o biologico, l’articolazione. Tra le cause più frequenti di artrosi secondaria ricordiamo: fratture, instabilità cronica, rottura massiva della cuffia dei rotatori, artrite reumatoide, necrosi asettica, artrite settica, radioterapia. Il rischio di sviluppare un artrosi post-traumatica può essere ridotto se la frattura è ridotta e sintetizzata in maniera soddisfacente, così come un artrosi da rottura di cuffia può essere evitata riparando la lesione.

L’artrosi è caratterizzata dalla progressiva distruzione della cartilagine articolare che riveste la testa omerale e la glena. Ciò porta all’ esposizione dell’osso subcondrale sottostante che viene quindi sottoposto ad anomale sollecitazioni e reagisce andando incontro a microfratture e sclerosi. Allo stesso tempo la liberazione di detriti cartilaginei all’interno dell’articolazione stimola la membrana sinoviale ad andare incontro ad una sinovite reattiva, responsabile in parte della sintomatologia dolorosa. Caratteristica è la formazione di cavità cistiche (geodi) all’interno dell’osso subcondrale causate dalla penetrazione di liquido sinoviale attraverso soluzioni di continuo dell’osso, e di osteofiti, piccole escrescenze di tessuto osseo che compaiono alla periferia delle zone sottoposte a carico. L’attrito che si sviluppa tra le contrapposte superfici articolari, prive di rivestimento cartilagineo, è responsabile del dolore e dei rumori di scroscio durante i movimenti dell’articolazione. Inoltre il rimodellamento osseo che interessa la testa omerale e la glena porta ad una progressiva limitazione nei normali movimenti della spalla.

Il quadro clinico è caratterizzato dal dolore, saltuario nelle fasi iniziali e sempre più frequente con l’evolversi della patologia, e dalla progressiva limitazione dei movimenti della spalla. All’esame obiettivo è evidente una riduzione della motilità sia attiva che passiva. Inoltre, la mobilizzazione della spalla suscita dolore ed è possibile apprezzare tipici scrosci articolari.

La diagnosi di artrosi gleno-omerale viene posta sulla base di un attento esame clinico del paziente ed è quindi confermata dall’ esame radiografico che evidenzia la riduzione dello spazio articolare e la deformazione della testa omerale e della glena. TC e RM sono esami di approfondimento utilizzati soprattutto al fine di pianificare nella maniera più accurata possibile un eventuale intervento chirurgico. Per il chirurgo ortopedico, è inoltre molto importante la distinzione tra artrosi concentrica ed artrosi eccentrica. Nell’artrosi concentrica la testa omerale sebbene deformata è centrata rispetto alla cavità glenoidea. Nell’artrosi eccentrica al contrario, la testa omerale è decentrata e risalita in alto rispetto alla cavità glenoidea a causa della rottura massiva ed irreparabile della cuffia dei rotatori.

Nelle fasi iniziali il trattamento è generalmente conservativo e si basa sull’uso di farmaci antidolorifici, fisioterapia ed eventualmente infiltrazioni con acido ialuronico. Sebbene il trattamento conservativo non arresti la normale evoluzione del processo artrosico, è comunque efficace nel ridurre il dolore e nel migliorare la motilità soprattutto nei pazienti con un’artrosi gleno-omerale lieve o moderata.

Nelle forme più avanzate, e nei pazienti che non rispondono alla terapia conservativa è indicato invece il trattamento chirurgico. Diverse sono le opzioni a disposizione del chirurgo. In casi selezionati con artrosi lieve/moderata può essere eseguito un debridement per via artroscopica (rimozione di frammenti ossei e cartilaginei) eventualmente associato ad un release capsulare (distensione della capsula) allo scopo di alleviare il dolore e migliorare la motilità del paziente. Tuttavia, così come per l’artrosi dell’anca o del ginocchio, il trattamento più efficace è senza dubbio l’impianto di una protesi (artroplastica). Sono disponibili in commercio diversi modelli protesici: protesi di rivestimento, endoprotesi, protesi totale anatomica e protesi inversa. La scelta del tipo di protesi dipende da diversi fattori: esperienza del chirurgo, età del paziente, gravità e tipo di artrosi.

L’impianto di una protesi di rivestimento (resurfacing) è un intervento meno invasivo rispetto agli altri tipi di artroplastica. Esso consiste nella sostituzione della sola parte della testa omerale che entra in contatto con la glena con un cappuccio metallico inserito nella restante parte della testa. I vantaggi di questo tipo di impianto sono la diminuita resezione di tessuto osseo, minori tempi chirurgici, minor rischio di fratture periprotesiche e la possibilità nel futuro di eseguire un intervento di revisione con l’impianto di una normale protesi totale. E’ indicato quando il danno alla superficie articolare non è troppo esteso, l’omero prossimale non è deformato e la consistenza dell’osso è buona.

L’intervento di endoprotesi (emiartroplastica) consiste invece nella rimozione dell’intera testa omerale seguito dall’impianto di una protesi costituita da uno stelo che si inserisce all’interno del canale midollare dell’omero e da una calotta sferica che si articola con la glena. Per impiantare questa protesi si deve sezionare ed eliminare la testa dell’omero degenerata e poi "scavare" opportunamente il canale omerale per inserire stabilmente lo stelo (ad incastro o con cemento). A differenza della protesi totale, nell’endoprotesi è sostituito solo il versante omerale dell’articolazione, mentre la glena scapolare viene conservata.

Nella protesi totale anatomica oltre alla testa omerale viene sostituita anche la superficie articolare della glena attraverso l’ impianto di una base metallica su cui si incastra una sorta di scudo in polietilene.

Una forma particolare di protesi totale, che si è affermata negli ultimi decenni è la protesi inversa. Tale impianto porta questo nome perché le geometrie articolari sono rovesciate rispetto alla normale anatomia della spalla: alla glena scapolare viene fissata una componente convessa, semisferica, mentre la superficie concava si trova sul versante dell’omero. Questo sistema è indicato nei casi in cui la funzione della cuffia dei rotatori sia compromessa per la presenza di una lesione massiva e irreparabile. In queste situazioni gli altri tipi di protesi non permetterebbero di recuperare un soddisfacente movimento attivo. Per la funzionalità della protesi inversa condizione indispensabile è che il deltoide sia efficiente.