Per rottura della cuffia dei rotatori si intende il distacco dei tendini che compongono la cuffia dei rotatori (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) dalla loro inserzione sulla testa dell’omero.

La rottura della cuffia dei rotatori rappresenta la causa più frequente di dolore alla spalla in particolare nei pazienti di età superiore a 50 anni. In passato si riteneva che la rottura fosse provocata dall’attrito meccanico esercitato dalla porzione antero-inferiore dell’acromion sulla cuffia dei rotatori durante i movimenti di elevazione della spalla. In realtà oggi sappiamo che la patogenesi della maggioranza delle rotture è da implicare ad un processo degenerativo che interessa la cuffia stessa e che può essere favorito da alcuni fattori come il sovraccarico funzionale della spalla, traumi, instabilità, fumo, diabete mellito, uso di cortisonici. L’incidenza delle rotture di cuffia nella popolazione aumenta con l’aumentare dell’età ed interessa più del 25% della popolazione al di sopra di 60 anni.

La rottura può interessare uno o più tendini della cuffia ed essere di diversa forma e dimensione. Esistono diversi modi di classificare le lesioni. Una prima distinzione da fare è quella tra lesione parziale e lesione completa. Una lesione parziale è una lesione che non interessa l’intero spessore del tendine, al contrario una lesione completa è una interruzione a tutto spessore del tendine. Le lesione complete possono poi essere distinte in base alla dimensione in piccole (<1 cm), medie (1-3cm), grandi (3-5cm) e massive (>5cm o che interessano 2 o più tendini). Le lesioni massive possono essere a loro volta distinte in riparabili ed irreparabili. Rispetto alla morfologia della lesione, si possono inoltre distinguere lesioni a semiluna, lesioni ad L, lesioni trapezoidali. Il tendine più frequentemente interessato dalla lesione è il sovraspinoso, seguono poi le lesioni associate del sovraspinoso e del sottospinoso e le lesioni del sottoscapolare.

Il quadro clinico in presenza di una rottura della cuffia dei rotatori è caratterizzato dal dolore e dalla riduzione della forza (deficit funzionale). Il dolore, che in alcuni casi può essere presente anche a riposo, è esacerbato dall’elevazione e dall’abduzione della spalla oltre i 90° e diventa tipicamente più intenso durante la notte. La riduzione della forza è dovuto alla mancata azione dei muscoli che compongono la cuffia dei rotatori a causa della disinserzione dei loro tendini dalla testa omerale. La riduzione della forza può interessare diversi movimenti a seconda di quale sia il tendine della cuffia lesionato. In presenza di una rottura del sovraspinoso e del sottospinoso si ha generalmente una riduzione della forza in abduzione ed in extrarotazione. In caso di rottura del sottoscapolare si ha invece una riduzione della forza in intrarotazione.

La diagnosi di rottura della cuffia e’ sospettata sulla base dell’anamnesi del paziente e dell’esame obiettivo e viene poi confermata dall’esecuzione di un esame radiologico (risonanza magnetica o ecografia). Nel corso dell’esame obiettivo fondamentale è l’esecuzione di test clinici specifici per i tendini che compongono la cuffia al fine di valutare quali e quanti siano i tendini coinvolti dalla lesione. Un accurato esame obiettivo consente inoltre di escludere altre cause di dolore alla spalla come le patologie cervicali, l’artrosi gleno-omerale, le tendinopatie calcifiche della cuffia dei rotatori.

In caso di sospetto di lesione della cuffia dei rotatori, sarà quindi necessario eseguire un esame radiologico di conferma. La risonanza magnetica (RM) rappresenta l’indagine più attendibile ed accurata per confermare una lesione. Essa fornisce inoltre al chirurgo informazioni molto importanti riguardo la sede, l’estensione e soprattutto la riparabilità della lesione. Anche l’ecografia consente di valutare lo stato della cuffia dei rotatori. Tuttavia, essendo una metodica estremamente operatore-dipendente, la sua attendibilità dipende dall’esperienza del medico che effettua lo studio.

Il trattamento delle rotture di cuffia può essere conservativo o chirurgico. La scelta del tipo di trattamento dipende dalla valutazione durante la visita di numerose variabili: età del paziente, attività lavorativa, sport, tipo di lesione, grado di retrazione del tendine, sintomatologia.

Il trattamento conservativo consiste nella prescrizione di una terapia farmacologica finalizzata al miglioramento della sintomatologia dolorosa associata ad un programma riabilitativo che ha lo scopo di recuperare l’arco di movimento del paziente e soprattutto rinforzare la restante parte della cuffia dei rotatori ed il muscolo deltoide. Questo tipo di trattamento rappresenta, in linea generale, il primo approccio nei casi di lesione parziale, ma può anche essere indicato nelle lesioni complete qualora la sintomatologia dolorosa ed il deficit di forza fosse lieve o qualora l’intervento chirurgico fosse controindicato per l’età del paziente, patologie concomitanti o tipo di lesione (lesione massiva irreparabile).

Il trattamento chirurgico è indicato invece in tutti i casi in cui la sintomatologia ed il deficit di forza risulti invalidante per il paziente. E’ importante sottolineare come non tutti i tipi di lesione possano essere riparati chirurgicamente. E’ possibile infatti distinguere lesioni riparabili e lesioni irreparabili. Nelle lesioni riparabili il trattamento di scelta è la reinserzione dei tendini della cuffia sulla testa omerale per via artroscopica (sutura artroscopica della cuffia dei rotatori). Durante questo intervento il moncone del tendine che si è distaccato dalla testa omerale viene prima mobilizzato e poi trazionato tramite dei fili fino alla sua normale inserzione ossea, dove viene quindi fissato mediante delle ancore infisse nell’osso. Una volta effettuato l’intervento l’arto operato viene immobilizzato con un apposito tutore a 15° di abduzione per circa 30 giorni. Il tutore dovrà essere tenuto giorno e notte e rimosso solamente per l’esecuzione degli esercizi riabilitativi che il paziente inizierà già dopo pochi giorni dall’intervento. Per ottenere un completo recupero della funzionalità della spalla operata, è necessario generalmente un periodo di 4-5 mesi. Il programma riabilitativo dopo un intervento di sutura artroscopica della cuffia dei rotatori, si articola generalmente in tre fasi. La prima fase consiste nella mobilizzazione passiva dell’arto operato da parte del fisioterapista prima sul piano scapolare e poi anche al di sopra della scapola e nelle rotazioni e dura generalmente 30 giorni. A 30-40 giorni dall’intervento inizia quindi la fase di recupero della motilità attiva. Una volta ottenuto il completo recupero della motilità attiva e passiva (circa 2 mesi dopo l’intervento) si passa quindi alla fase di rinforzo muscolare necessario al recupero della forza.

Nelle lesioni irreparabili, il moncone tendineo che si è distaccato non può essere suturato a livello della sua normale inserzione sulla testa omerale a causa della dimensione/retrazione della lesione e a causa della qualità del tessuto. In questi casi sono possibili altre soluzioni chirurgiche che però non garantiscono gli stessi risultati ottenibili con una sutura della cuffia per via artroscopica. Una possibilità è rappresentata dalla cosidetta "sutura parziale" in cui i margini della lesione vengono suturati tra loro ed avvicinati (ma non reinseriti!) al loro normale sito di inserzione riducendo così l’area della lesione. Questo intervento ha lo scopo di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la funzionalità della spalla, ma l’efficacia sul recupero della forza è decisamente minore. In alcuni casi selezionati (soggetti giovani, attivi, senza segni di artrosi ma con un importante limitazione funzionale legata al dolore e alla perdita della motilità attiva), può essere indicato eseguire un transfer tendineo. Questa procedura consiste nel distaccare un tendine (grande dorsale o grande pettorale) dalla loro normale inserzione e trasferirlo sulla testa omerale allo scopo di rimpiazzare i tendini della cuffia lesionati. Il transfer tendineo è considerato un intervento di salvataggio, da riservare solo a quei casi in cui non è possibile riparare nemmeno parzialmente la cuffia dei rotatori. Infine, nei pazienti anziani con segni di artrosi gleno-omerale e rottura irreparabile della cuffia dei rotatori, può essere indicata una protesi inversa di spalla.